Behandling

Kronisk pankreatitt. Klassifisering, patogenese, diagnose, differensial diagnose, behandling.

Kronisk pankreatitt (CP) er en kronisk polyetiologisk betennelse i bukspyttkjertelen som varer mer enn 6 måneder, karakterisert ved en gradvis erstatning av parenkymvevet med bindevev og et brudd på organets exo- og endokrine funksjon.

epidemiologi: Middelaldrende og eldre menn er mer sannsynlig å lide; frekvens hos voksne 0,2-0,6%

De viktigste etiologiske faktorene:

1) alkohol - den viktigste etiologiske faktoren (spesielt i kombinasjon med røyking)

2) sykdommer i gallblæren og galdeveiene (kronisk kalkuløs og kalkuløs cholecystitis, biliær dyskinesi)

3) Misbruk av fett, krydret, salt, peppered, røkt mat

4) rusmiddelforgiftning (hovedsakelig østrogener og GCS)

5) virus og bakterier som kommer inn i bukspyttkjertelen fra tolvfingertarmen gjennom Vater papilla

6) bukspyttkjertelskader (i dette tilfellet er sklerose i kanalene mulig med en økning i det indre kanaltrykket)

7) genetisk predisposisjon (ofte en kombinasjon av CP med blodgruppe O (I)

8) sen graviditet (fører til kompresjon av bukspyttkjertelen og en økning i det indre kanaltrykket)

Pathogenese av kronisk pankreatitt:

I utviklingen av kronisk pankreatitt spiller hovedrolle av to mekanismer:

1) overdreven aktivering av egne pankreatiske enzymer (trypsinogen, chymotrypsinogen, proelastase, lipase)

2) økning av intraduktaltrykk og problemer med utstrømning av bukspyttkjerteljuice med enzymer fra kjertelen

Som et resultat oppstår autolyse (selvfordøyelse) av bukspyttkjertelvæv; områder av nekrose blir gradvis erstattet av fibrøst vev.

Alkohol er både en god stimulator for utskillelsen av saltsyre (og det aktiverer allerede pankreas enzymer), og fører til duodenostase, økende intraduktaltrykk.

Klassifisering av kronisk pankreatitt:

I. Ved morfologiske egenskaper: interstitial-edematøs, parenkymal, fibro-sclerotisk (indurativ), hyperplastisk (pseudotumor), cystisk

II. Ifølge kliniske manifestasjoner: smertefull, hyposekretorisk, asthenoneurotisk (hypokondriakal), latent, kombinert, pseudotumorøs

III. Av naturen av det kliniske studiet: sjelden tilbakefallende (en eksacerbasjon på 1-2 år), ofte tilbakefallende (2-3 eller flere eksacerbasjoner per år), vedvarende

IV. Ved etiologi: biliær uavhengig, alkoholisk, dysmetabolisk, smittsom, medisin

Klinikk for kronisk pankreatitt:

1) smerte - kan være plutselig, akutt eller konstant, kjedelig, undertrykkende, forekommer 40-60 minutter etter å ha spist (spesielt rikelig, krydret, stekt, fet), øker i den bakre posisjonen og svekkes i en sittestilling med en liten foroverbøyning er lokalisert ved en lesjon hodet - til høyre for midtlinjen, nærmere den høyre øvre kvadrant, ved kropps lesjoner - ved midtlinjen på 6-7 cm over navlen, med lesjoner hale - i det venstre øvre kvadrant, nærmere midtlinjen; i 30% av tilfellene er smerten helvetesild, i 30% har den ingen bestemt lokalisering; Halvparten av pasientene begrenser seg til å spise på grunn av frykten for smerte

2) dyspeptisk syndrom (kløe, halsbrann, kvalme, oppkast); Oppkast hos noen pasienter følger smertesyndrom, flere, gir ingen lettelse

3) eksokrin bukspytt-syndromet "pancreatogenic diaré" (forbundet med mangelfull i isolerte bukspyttkjertelsaft enzymer, således kjennetegnet ved et stort antall av avføring som inneholder mye nøytralt fett, ufordøyde muskelfibre), malabsorpsjonssyndrom manifestert i nærheten av trofiske forstyrrelser (reduksjon kroppsmasse, anemi, hypovitaminose: tørr hud, sprø negler og håravfall, ødeleggelse av hudens hudhud)

4) endokrine insuffisiens syndrom (sekundær diabetes mellitus).

Diagnose av kronisk pankreatitt:

1. Sonografi i bukspyttkjertelen: Bestemmelse av dens størrelse, ekkogenitet av strukturen

2. FGD'er (i normen duggern, som en krone, bøyer seg rundt bukspyttkjertelen; ved betennelse begynner denne kronen å bli sprukket - et indirekte tegn på kronisk pankreatitt)

3. Røntgen GI passasje med barium konturer KDP modifisert symptom "vinger" (KDP likerettet og spredt fra hverandre som vingene på scenen, med en betydelig økning bukspyttkjertel)

4. CT er hovedsakelig brukt for differensial diagnose av CP og bukspyttkjertel kreft siden deres symptomer er like

5. Retrograd endoskopisk kolangioduodenopankreatografi - gjennom endoskopet går en spesiell kanyle inn i papillen av Vateri og injiserer kontrast, og gjør så en serie av røntgenbilder (lar deg diagnostisere årsakene til intraduktal hypertensjon)

6. Laboratorietester:

a) KLA: under eksacerbasjon - leukocytose, akselerert ESR

b) OAM: under eksacerbasjon - en økning i diastase

c) BAK: under eksacerbasjon - en økning i nivået av amylase, lipase, trypsin

c) coprogram: nøytral fett, fettsyrer, ufordøyd muskel og kollagenfibre

Behandling av kronisk pankreatitt.

1. Under eksacerbasjon - tabell nummer 0 i 1-3 dager, deretter tabellnummer 5p (bukspyttkjertel: restriksjon av fett, krydret, stekt, krydret, pepper, salt, røkt mat); all mat er kokt; Måltider 4-5 ganger om dagen i små porsjoner; nektelse å drikke alkohol

2. Pain relief: antispasmodik (myolitics: papaverin 2% - 2 ml 3 ganger / dag i / m eller 2% - 4 ml i saltoppløsning, drotaverin / no-spa 40 mg 3 ganger daglig, M-kolinoblokker: platifillin, atropin), smertestillende midler (ikke-narkotisk: analgin 50% - 2 ml / m, i alvorlige tilfeller - narkotisk: tramadol oralt 800 mg / dag).

3. Antisekretoriske legemidler: antacida, protonpumpe blokkere (omeprazol 20 mg om morgenen og kvelden), blokkere H₂-reseptorer (famotidin 20 mg 2 ganger daglig, ranitidin) - redusere sekresjonen av magesaft, som er en naturlig stimulator for bukspyttkjertelsekretjon

4. proteasehemmere (særlig i intens smerte syndrom) gordoks, contrycal, trasilol, aminokapronsyre / dryppe langsomt i saltvann eller i 5% glukoseoppløsning, oktreotid / Sandostatin 100 g 3 ganger / dag n / a

5. Erstatningsterapi (ved utilstrekkelig eksokrinsfunksjon): pankreatin 0,5 g 3 ganger daglig under eller etter et måltid, creon, pancytrate, mezim, mezim-forte.

6. Vitaminbehandling - for forebygging av trofiske lidelser som følge av malabsorbsjonssyndrom

7. Fysioterapi: ultralyd, sinusmodellerte strømmer av ulike frekvenser, laser, magnetisk terapi (under eksacerbasjon), termiske prosedyrer: ozokeritt, paraffin, mudderapplikasjoner (i remisjon)

Dispensary observasjon: 2 ganger / år på klinikknivå (inspeksjon, grunnleggende laboratorietester, ultralyd).

Operasjoner: reseksjon og kirurgisk intern drenering, cholecystektomi, koledokostomy panktrektomi, papillosininkteroplastikk, virgsungoplasty, pancreatojejunal fistelformasjon

Kronisk pankreatitt og dens patogenese

Kronisk pankreatitt, hvor patogenesen kan være lang - mer enn 6 måneder, under utviklingen av den inflammatoriske prosessen i bukspyttkjertelen manifesterer seg i form av smertesyndrom, dyspeptiske manifestasjoner, samt endokrine forstyrrelser.

Som regel kommer et annet symptom sammen: pasienten klager over forringet avføring (diaré, forstoppelse, som ofte veksler), en følelse av kvalme, i noen tilfeller oppkast oppstår etter å ha drukket alkohol eller fettstoffer, blir pasientens hud gulaktig. Sammen med dette kan det være problemer i galleblæren og andre organer i mage-tarmkanalen.

Kronisk pankreatitt blir ofte diagnostisert.

Advarsel! I løpet av de siste 30 årene har pasienter med diagnose av CP blitt 2 ganger mer.

Dette er ikke bare knyttet til forbedring av diagnostisk utstyr og forskningsmetoder, men også med økt bruk av alkoholholdige drikkevarer, mangel på en sunn livsstil og riktig ernæring.

I kirurgi refererer CP til patologi i bukspyttkjertelen, i utviklingen som hovedrolle spilles av den inflammatoriske prosessen, med en lang sykdomssykdom og starten av fibrose.

Som klinisk medisinsk praksis viser, er den akutte fasen av kronisk pankreatitt ikke diagnostisert hos 60% av pasientene. Hos 10-15% av pasientene er akutt form av CP modifisert til kronisk. I ca 70% av tilfellene utvikler den kroniske formen av sykdommen etter å ha hatt et akutt angrep. La oss se nærmere på hva som utgjør kronisk pankreatitt og dens patogenese (utviklingsmekanisme).

Et rettidig besøk til legen vil bidra til å unngå akutt pankreatitt.

Patogenese av kronisk pankreatitt: utviklingsmekanismer

I prosessen med utvikling av CP, reduserer utløpet av fordøyelsessaft, denne prosessen provoserer dannelsen av proteinpropper som blokkerer kanalens kanaler. Når pasienten bruker produkter som forbedrer funksjonen av organer (alkohol eller også krydret, fet mat), skjer følgende: kjertelen kanalen begynner å ekspandere, fordøyelsessystemet (bukspyttkjertelen) juice blir på området for forbindelsen (mellomliggende) vev, og dermed forårsaker betennelse og hevelse av prosessen med kreft.

I patogenesen av kronisk pankreatitt spiller kininsystemet (CCS), som er regulator for mange fysiologiske og patologiske prosesser i menneskekroppen, en betydelig rolle.

Klar pankreatitt: patogenes av kronisk sykdom

Kalkulerende type CP er diagnostisert i ca. 50-75% av tilfellene. Hovedårsaken til utviklingen av patologi er overdreven bruk av alkoholholdige drikkevarer. Patogenesen av kronisk pankreatitt av denne typen er forbundet med nedsatt dannelse av oppløselige proteiner i kombinasjon med kalsium. Fiberholdig protein finnes i små mengder i fordøyelsessaft av pasienter uten diagnose av pankreatitt. Rollen av dette stoffet er å opprettholde kalsium i en uoppløselig tilstand. Med denne form for patologi reduseres proteinsyntesen, noe som er en negativ prosess for bukspyttkjertelen.

Metoder for terapi for CP

Terapi i perioden med eksacerbasjon inkluderer en diett, en fullstendig avvisning av krydret, stekt, salt og feit mat, samt alkohol.

Når pankreatitt er nødvendig for å følge en diett.

Grunnlaget for dietten bør omfatte proteiner, og ikke mindre enn 130 g per dag. Ved behandling av legemidler basert på enzymer, som for eksempel pankreatin. Bruk av stoffet er bare nødvendig i kliniske manifestasjoner av sykdommen, når antall enzymer er konstant, det vil si ikke redusert, er bruk av pankreatin upraktisk.

Tips! Ved forverring av CP anbefales det at normal næring suppleres med næringsstoffer ved infusjon (parenteral ernæring).

For å forbedre fordøyelsesfunksjonen, kan legen foreskrive Festal, alkalisk basert mineralvann og antispasmodiske stoffer. I perioden med svekkelse av symptomer, er behandling foreskrevet i sanatorium-resort institusjoner, samt observasjon av en gastroenterologist.

I medisinsk praksis betraktes forverring av CP-kurset som et angrep av den akutte sykdomsformen. I perioden med eksacerbasjon utføres terapi på samme måte og i henhold til de samme prinsippene som behandling av den akutte form for patologi.

På den første dagen er det nødvendig å fullstendig eliminere mat og drikke væske i liten mengde. Tillat å bruke ikke-karbonert renset vann, svak svart eller grønn te uten sukker. Neste er tildelt et diett nummer 5. Under behandling er alkohol, kaffe, ferske bakverk, sterk te og søtsaker forbudt.

Den akutte perioden med patologi innebærer gjennomføring av en omfattende, medisinsk behandling på et sykehus. Under tilsyn av behandlende lege, er smertestillende midler foreskrevet for å lindre smerte. I noen tilfeller kan legen foreskrive Novocainic blokkering.

For å redusere aktiviteten til sekresjonsfunksjonen, foreskrives overholdelse av et sultediet og administrasjonen av legemidler som blokkerer kolinerge reseptorer. Atropin eller Atropinsulfat er det mest brukte stoffet i dag. Verktøyet er tilgjengelig i form av en løsning eller i pilleform. Imidlertid med forverring av patologien blir tildelt i form av subkutane injeksjoner.

Inpatientbehandling inkluderer også å ta antihistaminer, for eksempel Suprastin, ved vanlig dosering eller transfusjon av Ringers løsning for å gjenopprette proteinmetabolisme i pasientens kropp.

Om nødvendig, foreskrevet terapi med bredvirkende antibiotika (oftest tetracyklingruppen).

Når forverring av kronisk pankreatitt ledsages av insulinmangel, er glukose-insulinbehandling foreskrevet. Den består i intravenøs administrering av glukose. For å forbedre pasientens generelle helse kan legen foreskrive anabole legemidler. I tillegg er det foreskrevet inntak av vitaminer A, C, E, samt vitaminer fra gruppe B. Dette behovet består i en betydelig reduksjon av vitaminer hos pasienter diagnostisert med kronisk pankreatitt.

Advarsel! Du bør vite at CP ofte oppstår som følge av andre patologier: Duodenalsår, sykdommer i mage-tarmkanalen, men oftere - på grunn av brudd i galleblæren.

Behandlingen av disse sykdommene forbedrer derfor pasientens tilstand med pankreatitt betydelig og reduserer symptomene. Hvis ingen sykdommer ble diagnostisert av andre organer, utføres behandlingen direkte av bukspyttkjertelen, opp til kirurgisk inngrep. Den operative behandlingsmetode er indikert i nærvær av steiner, arr i kirtelkanaler, eller i utviklingen av akutt smertesyndrom som ikke kan stoppes ved bruk av medisiner.

Legen vil foreskrive en omfattende behandling.

Kronisk pankreatitt kan utvikles i graviditetens siste trimester på grunn av økt trykk i bukhinnen.

Patogenesen av kronisk pankreatitt er svært lik den akutte form. Det har vist seg at overdreven forbruk av alkoholholdige drikkevarer øker innholdet av et bestemt protein i kjertelen. Imidlertid er det i mange tilfeller nesten umulig å diagnostisere patologi i de tidlige stadier og bestemme at det er spesielt kronisk.

Pathogenese av kronisk pankreatitt

I patogenesen av akutt pankreatitt (OP) og kronisk pankreatitt (CP) er en av de ledende mekanismer aktiveringen av bukspyttkjertelenzymer, primært trypsin og "fordøyelse" av bukspyttkjertelvev. Trypsin forårsaker koagulasjonsnekrose av akinarvev med leukocyttinfiltrasjon. I sin tur ødelegger A- og B-fosfolipaser fosfolipidlaget av membraner og celler, elastase - på karmens elastiske "kadaver". I tillegg bidrar aktiveringen av kallikrein og andre vasoaktive stoffer til en økning i vaskulær permeabilitet, noe som fører til hemorragisk soaking av bukspyttkjertelvev.

For tidlig aktivering av trypsin fra trypsinogen i bukspyttkjertelen, utføres et kompleks av komponenter av duodenalt innhold som kommer inn i tolvfingertarmen under dyskinesi, og er en blanding av aktiverte pankreaszymer, gallsalter, lysolecitin, emulgert fett og bakterieflora (H. chromycin). I nærvær av en inflammatorisk prosess i bukspyttkjertelen og en hindring for utstrømningen av bukspyttkjertelsjuice, kan aktivering av trypsin, chymotrypsin og elastase forekomme allerede i kjertelen selv.

Ved opprinnelse skiller primær og sekundær CP

I primær CP er den inflammatoriske destruktive prosessen lokalisert i begynnelsen i bukspyttkjertelen. Primær utvikler HP i OP, skader, allergier, innsnevring av hovedbukspyttkjertelkanalen, kronisk alkoholisme, svekket sirkulasjon.
Sekundær CP skyldes patologien til naboorganer som forstyrrer funksjonen av bukspyttkjertelen (kolelithiasis, magesårssykdom, duodenal divertikula, etc.).

CP, ifølge mange forskere mener, er oftest resultatet av den overførte OP. I de fleste pasienter med CP (60% -P.Mallet-Guy) forblir den akutte fasen av pankreatitt ukjent, siden de feilaktig erstatter diagnose av mat-toksikosinfeksjon, kolelitiasis, cholecystitis, appendisitt etc. i stedet for OP. Noen ganger, for eksempel i forhold til kronisk mat, Først og fremmest proteinholdig, insuffisiens, er det primær KHP uten episoder av OP i anamnese.

V.M. Danilov og V.D. Fedorov, (1995) mener at i de fleste pasienter med CP og OP er sykdommer med en enkelt patogenese, og at det som regel i disse sykdommene er et spørsmål om en enkelt inflammatorisk degenerativ prosess i bukspyttkjertelen. Konseptet om OP og CP som to forskjellige sykdommer som er preget av forskjellig patogenese, er avvist ved omhyggelig utførte studier av Y. Kloppel, B. Maillet (1991), DS Sarkisov og medforfattere, 1985, som definerer stadiene av OP-overgang til CP og beskrevet en rekke vanlige morfologiske egenskaper.

Y. Kloppel og B. Mailet (1986, 1992) basert på retrospektive anatomiske, morfologiske og histologiske studier har antydet at CP er et resultat av gjentatte episoder av OP. Ifølge deres forskning er makro- og mikroskopiske endringer i bukspyttkjertelen hos pasienter med OP og CP forårsaket av alkohol svært liknende. En av de viktigste endringene i bukspyttkjertelen vev, anser forfatterne nekrose av peri- og intrapancreatisk fettbasis, noe som fører til utvikling av fibrøst vev, dannelse av pseudocyst, pankreaskanalstenose. Obstruksjon i duksystemet i bukspyttkjertelen forårsaker fortykkelse og utfelling av proteiner i bukspyttkjertelen, og senere - dannelsen av steiner. Disse dataene er bekreftet av studier utført i Zürich (R.W.Amman et al., 1994). Foki av steatonekrose i bukspyttkjertelen, selv i den edematøse formen av pankreatitt, kan føre til utvikling av arrvæv og obstruktivt fenomen i sitt duksystem. Et karakteristisk trekk ved den foreslåtte hypotesen er det faktum at det primære i utviklingen av CP er patologiske forandringer i brystvevets vev, noe som fører til en innsnevring og obstruksjon av duktalsystemet, sekundær - dannelsen av precipitater og steiner.

I det patologiske grunnlaget for CP er det en kombinasjon av ødeleggelse av akinarapparatet med en progressiv kronisk inflammatorisk prosess som fører til atrofi og forstyrrelser i bukspyttkjertelen, hovedsakelig på grunn av utvikling av strengninger, mikro- og makrolitiasis. Det er også problemer med lymfatisk drenering (først på grunn av ødem, og deretter til sklerotiske endringer i akinarvev), mikrocirkulasjonsforstyrrelser på grunn av dannelsen av fibrinøse filamenter i kapillærene og mikrotrombosen. Samtidig er bukspyttkjertelen komprimert på grunn av spredning av bindevev, kjertelfibrose.

Etter hvert som progresjonen av inflammatorisk degenerative endringer, sklerose i bukspyttkjertelen parenchyma, utslettelse av duksystemet, blir dens eksokrine og deretter endokrine funksjoner forstyrret først. Denne prosessen, som regel, fortsetter fasevis, med vekslende perioder med forverring, ledsaget av ødeleggelse av bukspyttkjertelvev og perioder med relativ velvære, når den skadede parankymen av organet er erstattet av bindevev.

Når CP jevne mellomrom oppstår forverring, likner morfologisk og patofysiologisk bilde av akutt pankreatitt er erstattet av remisjoner. Hver slik forverring er årsaken til den hurtige utviklingen av sykdommen. Under forverring av kronisk pankreatitt fortrinn lobulær skadet vev bukspyttkjertel eksokrin funksjon foretagende. Ved fibrose påvirkes både lobulene og bukspyttkjertelen, noe som medfører progressive svekkelser av både ekso- og endokrin funksjon. Alle de ovennevnte endringene gradvis vokse parallelt med redusert funksjonalitet bukspyttkjertelen reserver, som deretter manifestert klinisk som sin exo- og endokrine insuffisiens.

Ifølge noen data (Stephen Holt, 1993) manifesterer eksokrinsykdom seg klinisk med ødeleggelsen av 90% av kjertelens parenchyma. For de senere stadiene av CP er en triade karakteristisk:

forkalkning av kjertelen,
diabetes mellitus
steatorrhea.

Steatorrhea oppstår når lipaseproduksjon av bukspyttkjertelen faller under 16% av sitt normale nivå.

Således blir CP for tiden sett oftere ikke som en uavhengig sykdom, men som en fortsettelse og utfall av OP, som tilsvarer den såkalte fibro-nekrotiske teorien om utvikling av CP. I løpet av 10% av pasientene går OP inn i CP umiddelbart etter det første angrepet av OP, i 20% mellom OP-angrepet og utviklingen av CP er det en lang ventetid (fra 1 år til 20 år). I 70% av pasientene oppdages CP etter flere angrep på OP. Kronisk alkoholisme, koledokolithiasis, kroniske sykdommer i mage og tarm (magesår, papillitt, papilostenosis, duodenostase), aterosklerotisk vaskulær sykdom i bukspyttkjertelen, og noen andre faktorer i mindre grad bidrar til utviklingen.

Tidlige stadier av kronisk pankreatitt

I obduksjonsstudiet i et relativt tidlig stadium av CP oppdages en markert økning i bukspyttkjertelen, en relativt liten ujevn komprimering av vev, ødem, nekrose, blødning, pseudocyst, som indikerer tidligere akutte angrep, i varierende grad. Samtidig påvises både tegn på akutt betennelse, vanligvis karakteristisk for OP, og kronisk, spesielt fibrose av lobuler eller interstitial vev, uttalt cellulær infiltrering med avsetning av hemosiderin og mikroliter. Disse forandringene strekker seg også til bukspyttkjertelen, hvor epitelet er metaplastisk, desquamat, tette deres lumen. I den første sykdomsperioden kan den patologiske prosessen være begrenset (fokal) i naturen og ikke spredt til hele kjertelen: venstre sidet, rettidig, paramedisk CP (P. Mallet-Guy, 1960).

Senere stadier av kronisk pankreatitt

I de senere stadiene av CP er bukspyttkjertelen som regel ujevnt forstørret, tett, ofte med pseudo-cyste fylt med fargeløs eller gulaktig-brunaktig fargestoffer med væske, loddet til naboorganer på grunn av fibrotiske endringer i parapankreatisk vev, tilstøtende vener blir ofte trombosed. Organets stroma representeres av vekst av brede bindevesker av forskjellig grad av modenhet, i noen tilfeller er det kalkavsetninger både i kanalens lumen i form av granulære steiner av en hvitgul farge, og blant veksten av fibrøst vev i steder av den tidligere nekrose av parenkymen. Volumet av det eksokrine parenkymet reduseres kraftig.

Obliteration og deponering av kalk inne i kanalene forårsaker dannelse av retensjonscyster. Ved åpningen av den viktigste bukspyttkjertelen, blir det oppmerksom på tilstedeværelsen av ujevne innsnevringer og forlengelser av dens lumen. L. Leger (1961) identifiserer følgende typer dilatasjon av kanalene i kjertelen i deres preferanse lokalisering: dilatasjon gjennom, ectasia i hodet, korpusdannelse av pseudocyst.

Endelig stadium av kronisk pankreatitt

I den siste fasen av CP, er bukspyttkjertelen atrofisk, redusert i volum, skogaktig tetthet. Ofte detekteres diffuse intralobulære og intraduktale kalsinater.

Dermed er patologiske endringer i CP karakterisert ved en kombinasjon av sklerotiske, atrofiske og regenerative prosesser, som ofte ledsages av forkalkninger av orgelparenchyma og dannelse av ekte og falske cyster. Derfor er det flere patologiske varianter av CP:

Induktiv kronisk pankreatitt

Indurativ CP i de fleste pasienter utvikler seg kort tid etter overført OP og manifesteres ved diffus proliferasjon av bindevev med samtidig atrofi av kjertelparenchyma og ekspansjon av kanalene. Blødninger og fokalfettnekrose som oppstår i den akutte inflammatoriske prosessen organiseres senere i de fleste tilfeller med avsetning av kalsiumsalter og apatitthydroksid i fokene av forskjellige former og størrelser av kalsifiseringer.

Cystisk kronisk pankreatitt

Cystisk CP er preget av cicatricial sammentrekninger av bukspyttkjertelen med nedsatt bukspyttkjertelutflod og utvidelse av den distale hovedpankreatiske kanalen og utviklingen av en pseudocyst i nekroseområdet i kjertelen.

Pseudotumor kronisk pankreatitt

Pseudotumorøs CP på grunn av overvekt av hyperplastisk inflammatorisk prosess og ledsages av en økning i volumet av hele kjertelen eller dets del. Den hyperplastiske prosessen involverer ofte bukspyttkjertelen og kombineres med utviklingen av fibrøse seler, små forkalkningsfoci og små cyster.

I den første fasen av CP dominerer buksmertsyndromet, som hovedsakelig utvikles som følge av intraduktal hypertensjon i bukspyttkjertelen og pankreatitt-assosiert nevritt. Komplikasjoner som pseudocytter, gulsott, duodenal kompresjon med obstruksjon, bukspyttkjertel ascites og pleural effusjon er også karakteristiske.

Klinisk alvorlig gulsott kan detekteres hos 8% av pasientene (A.A. Shalimov et al., 1997). Årsakene til gulsott hos pasienter med CP kan være: kompresjon av den distale felles gallekanalen, kolelithiasis, stenotisk papillitt, giftig hepatitt. Hos noen pasienter oppstår portal hypertensjon som følge av kompresjon og trombose av milten og portalårene. På bakgrunn av langvarig CP er dannelsen av bukspyttkjertelkarcinom mulig.

Dermed er de viktigste patogenetiske faktorene i CP:

kronisk inflammatorisk prosess, hovedsakelig ledsaget av ødeleggelsen av eksokrinet apparat i kjertelen og den obligatoriske ødeleggelsen av dets endokrine apparat i de sentrale stadiene av sykdommen;
irreversibel progressiv atrofi og fibrose av acini og endokrine apparatet i bukspyttkjertelen (P. Banks, 1988; J. Valenzuela, 1988; H. Sarles, 1989; J. Grendell, 1993; H. Spiro, 1994).

Når man vurderer etiopathogenese av CP, bør to hovedformer av sykdommen fremheves:

kronisk kalkende pankreatitt og
kronisk obstruktiv pankreatitt.

Disse er de vanligste sykdommene i bukspyttkjertelen i Vesteuropeiske land (G.Cavallini, 1993). Mindre vanlig er kronisk inflammatorisk fibrøs pankreatitt. Samtidig mener en rekke spesialister (prof. Henri Sarles fra Marseille) at disse to skjemaene ikke er små når det gjelder morfologiske endringer. Patogenesen til primær og sekundær CP, som skyldes obstruksjon av duksystemet, kan være svært lik.

Bukspyttkjerteljuice inneholder signifikante mengder kalsium i kombinasjon med høye nivåer av bikarbonater. Patogenesen av CP er i mange tilfeller forbundet med nedsatt dannelse av oppløselige proteinkalsiumforbindelser og dannelsen av kalsifikasjoner. Det er 3 typer av bukspyttkjertelstein:

kalsiumkarbonatprotein,
kalsiumkarbonat og
protein (organisk) - små uoppløselige proteinplugger med fravær eller lav grad av forkalkning.

Ifølge teorien foreslått av Sarles (1991), i patogenesen av primærkreft, spilles hovedrollen av utfelling av proteiner i bukspyttkjertelen. I 1979 ble det funnet en glykoprotein - litostin (PSP - pankreassteinprotein), som er direkte forbundet med dannelsen av steiner i bukspyttkjertelen. Fiber uoppløselige peptider (LS-H₂), som er enzymer av litostatinproteinet (LS-S). Litostatin er produsert av akinarceller. Hovedrollen til litostin er forbundet med inhibering av nukleering, aggregering og dannelse av krystaller av kalsiumsalter i bukspyttkjertelsjuice. Litostatin anses som den viktigste kalsiumstabilisatoren i løselig form. Det finnes i zymogene granuler av bukspyttkjertel-akinarceller, finnes i bukspyttkjertelsjuice hos friske mennesker, i spytt (D.Hay, 1979), og i urin (Y.Nakagawa, 1983). Kalsiumfelling og dannelse av kalk i lumen i bukspyttkjertelen er forbundet med mangel på litostatinprotein (Horovitz, 1996). Allerede i de tidligste stadier av CP-dannelse i små bukspyttkjertelkanaler finnes proteinutfellingen som er uoppløselig fibrillar protein med kalsiumavsetninger i form av karbonater. I følge denne teorien påvirker visse medfødte faktorer, så vel som ervervet (alkoholmisbruk, røyking) utskillelsen og stabiliteten til litostatin. Protein precipitates og steiner i kanalene i kjertelen forårsaker skade på overflateepitelet og bidrar til periduktale inflammatoriske prosesser som fører til utvikling av fibrøst vev. Dannelsen av proteinfelt og steiner fører til obstruksjon av duksystemet, forårsaker sin stenose, noe som ytterligere fører til fremveksten av nye steiner i duksystemet. Alkohol og nikotin påvirker den biokjemiske sammensetningen av bukspyttkjerteljuice og derved bidrar til litogenese i buksystemet i bukspyttkjertelen. Studier har funnet ut at alkohol øker sekresjonen av proteiner ved acinarceller i bukspyttkjertelen, mens sekresjonen av laktoferrinprotein øker og utskillelsen av bikarbonater og sitrater reduseres, noe som fører til en endring i pH i bukspyttkjerteljuice. Dette forårsaker en reduksjon i konsentrasjonen av trypsininhibitor, noe som øker ustabiliteten til trypsinogen (L.A.Scurro, 1990). I noen tilfeller er mangel på litostinsyntese på grunn av medfødte genetiske faktorer, som fører til utvikling av medfødt, familiær CP. Denne hypotesen eliminerer praktisk talt dannelsen av kalsifikke beregninger i de tidlige stadier av sykdommen.

Når radioimmunologisk analyse med monoklonale antistoffer ikke viste noen signifikante forskjeller i innholdet av litostin i bukspyttkjertelen juice fra CP pasienter sammenlignet med kontrollen (W.Schimigel, 1990). Konsentrasjonen av litostatin i bukspyttkjerteljuice er ikke avgjørende for dannelsen av utfelling, mer signifikant er en reduksjon i syntese-mulighetene, det vil si et felles basseng av litostatin (D.Giorgi, 1989). Fra dette synspunkt betraktes patogenesen av utfelling av proteinkalsiumaggregater som et resultat av en reduksjon i litostatinsekresjon under betingelser med økt etterspørsel. Slike forhold oppstår når proteinhydrolyse forsterkes i bukspyttkjertelsjuice, induksjon av polymerisasjonen av proteinkomponenter, utseendet av en stor mengde dårligoppløselige proteiner og en økning i utskillelsen av kalsiumsalter (J. Bernard, 1994). Studien av sammensetningen av organisk matrise av bukspyttkjertelstein viste at den inkluderer modifisert litostin, albumin, globuliner med høy molekylvekt.

Horovitz (1996) skiller mellom de 2 hovedtyper av patogene HP - når det gjelder kalsifisering og hindrende.

Beregnet kronisk pankreatitt

Beregning CP er preget av tilstedeværelse av steiner med høy grad av forkalkning i kjertelen og har en klar forbindelse med bruk av alkohol eller utilstrekkelig (utilstrekkelig) ernæring. I de innledende stadier av CP kan små uoppløselige proteinpropper uten forkalkning bli funnet. Slike "mikroliter" er røntgen negative. De viktigste problemene med patogenesen av kalkgjørende CP blir for tiden vurdert fra fremveksten av mekanismen for utfelling av kalsium og protein.

Kalkulerende KP anses som den vanligste formen for CP som finnes i Vesteuropeiske land, og utgjør mellom 36 og 95% av alle KP (T.T.White, 1978; J.Bernard, 1994). I høyutviklede land er calcific HP hovedsakelig assosiert med alkoholmisbruk, som hovedsakelig påvirker menn fra de velstående lagene i befolkningen i alderen 30-40 år.

I asiatiske og afrikanske land har calcific HP som regel ingen forbindelse med alkoholforbruk, det påvirker de minst velstående segmentene av befolkningen. Det er like ofte observert hos menn og kvinner, som begynner i alderen 10-20 år.

Obstruktiv kronisk pankreatitt

Den nest vanligste formen for CP er obstruktiv pankreatitt, preget av tilstedeværelse av pankreaskanalstenose på ethvert nivå. I bukspyttkjertelbiopsiprøver er det vanligvis funnet atrofi av akinarvev med fokus på fibrose. Oftest er obstruksjonen lokalisert på ampullenivået, mens det er en distal intradukt hypertensjon med utviklingen av dilatasjon av duksystemet. I tilfelle av anatomisk fusjon av de terminale delene av galdekanaler og bukspyttkjertelkanaler med obstruktiv CP, kan dilatasjon av galdekanaler forekomme.

Alkoholisk pankreatitt

Bordalo fra Portugal (1984) foreslo en ny hypotese for utviklingen av CP. Ifølge hans data, basert på anatomiske og morfologiske studier, forekommer CP med langvarig inntak av alkohol, noe som fører til akkumulering av lipider i bukspyttkjertelen og til utvikling av periacin-fibrotiske prosesser. Forfatteren kom til den konklusjonen at, i likhet med utviklingen av levercirrhose, forekommer bukspyttkjertelfibrose på grunn av nekrose av akinarkjertelceller og kronisk alkoholforgiftning. Denne hypotesen blir seriøst oppfattet av Marseille-skolen, hvis spesialister mener at det som følge av alkoholforgiftning forekommer akkumulering av oksidative produkter, peroksidaser og oksidative radikaler i bukspyttkjertelvev (J.M.Braganza et al., 1983). Det har vist seg at langsiktig alkoholinntak forringer funksjonene i leveren og bukspyttkjertelen, noe som fører til akkumulering av oksidative radikaler og en reduksjon i nivået av antioksidanter som vitamin C, E, riboflavin, beta-karoten, selen. Endringer i funksjonen av bukspyttkjertelceller i henhold til denne teorien fører til en reduksjon i utskillelsen av litostatin og følgelig til dannelsen av kalkuler i dets kanaler. Denne hypotesen er viktig fordi for første gang en giftig effekt av alkoholinntak over lang tid på pankreas dysfunksjon, degenerasjon av akinarceller, utvikling av intrapancreatisk sklerose, steatonekrose og fibrose ble påvist.

For tiden, de mest studerte morfologiske og patogenetiske egenskapene til CP alkoholisk etiologi (H. Sarles, 1981; Kloppel og Maillet, 1992; SP Lebedev, 1982), som er preget av spesielt alvorlige morfologiske endringer i parenkyma og bukspyttkjertelkanalen. Den mest sannsynlige med alkoholmisbruk er det primære kroniske løpet av sykdommen. Godkjennelse av etylalkohol i lang tid medfører en kolinerg effekt, noe som fører til proteinhypersekresjon av akinarceller.

En signifikant faktor i utviklingen av CP er nekrose av interstitial fettvev, noe som fører til forekomsten av perilobulær fibrose. Når bindevevet vokser mellom bukspyttkjertelen, blir de små kanalene presset og hypertensjon er dannet i sitt duksystem, som forhindrer normal utstrømning av bukspyttkjerteljuice. Under disse forhold akkumuleres proteinsekresjon, som ikke er balansert av overproduksjon av vann og bikarbonater, i de små kanalene i form av proteinfelling, hvor kalsiumsalter deponeres og betongene i bukspyttkjertelen dannes. Disse endringene bidrar til utviklingen av intra- og periduktal sklerose, lokal stenose og obstruksjon av bukspyttkjertelen med samtidig utvidelse av duksystemet.

Pathognomonic tegn på alkoholisk pankreatitt er:

dilatasjon av bukspyttkjertelen, metaplasia og desquamation av duktalepitelet;
ujevnhet av patologiske forandringer i forskjellige deler av bukspyttkjertelen (W. Boecker et al., 1972; H. Sarles, 1974).

De tre teoriene om utviklingen av CP, diskutert tidligere, viser veiene til bukspyttkjertelens akinarvevskader som medfører forstyrrelser i duksystemet. Boros and Singer (1984) antyder at langvarig alkoholinntak kombinert med underernæring fører til utvikling av ødeleggende forandringer i epitelet i bukspyttkjertelen med den etterfølgende dannelsen av utfelling og steiner i dem. På CP-modeller i dyr viste forfatterne (1991, 1992) at ved langvarig alkoholinntak i dyr er utviklingen av obstruksjonsprosesser i bukspyttkjertelen mulig på grunn av dannelsen av utfelling og steiner i dem. Brudd på utstrømningen av kjertelsekretjoner forårsaker hele komplekset av det kliniske bildet av CP. Likheten av det morfologiske bildet av periduktal fibrose i ulike typer CP fører til ideen om en bestemt rolle autoimmune prosesser i utviklingen av kronisk betennelse i bukspyttkjertelen (J.Cavallini, 1997). Infiltrering av bukspyttkjertelvev med lymfocytter er en utløsende prosess som forårsaker en fibroplastisk prosess i periduktalområdet. Fra dette synspunkt er patogenesen av CP som følger: Dårlig utstrømning av pankreasjuice fører til utfelling av proteiner, dannelse av proteinpropper og senere steiner, som forårsaker obstruksjonsprosesser i kanalsystemet og utvikling av CP-klinikker. Eksogene faktorer som alkohol og nikotin påvirker den litogenetiske evnen til bukspyttkjerteljuice og forårsaker skade på epiteldekselet på bukspyttkjertelen. Alle listede teorier krever tydelig bekreftelse. Så, R.P.Jalleh et al. (1993), Cavallini (1997) indikerer tilstedeværelsen av en genetisk predisponering i utviklingen av CP.

K.Hakamura (1982) i morfogenese av CP skiller to faser:

inflammatorisk - før dannelsen av steiner; typisk er den lobed og multilobed karakter av spredningen av inflammatorisk foci; og
Calcific - fra øyeblikket av forekomsten av forkalkede steder og steiner i kjertelen; synlig selv på vanlige røntgenbilder: dette stadiet er preget av obstruksjon av bukspyttkjertelen.

Forringet fordøyelse og absorpsjon av næringsstoffer i CP fører til tap av konsumert protein, fett og vitaminer med avføring. Som et resultat kan utmattelse, asteni, metabolske forstyrrelser i beinvev og blodkoagulasjon utvikles.

Kronisk pankreatitt: fra patogenese til terapi

Publisert i tidsskriftet:
Russian Medical Journal, bind 17, nr. 19, 2009, s. 1283-1288

Bukspyttkjertel (PZH) er en av de mest mystiske organene i mage-tarmkanalen. Det er fortsatt mange uløste problemer, noe som forklares av de særegenheter som ligger i bukspyttkjertelen og ikke-spesifikke manifestasjoner av mange av dens sykdommer. Som den berømte pancreatologen GF slasal. Kort sagt, "bukspyttkjertelen avslører sakte og motvillig sine hemmeligheter" [1].

Over de siste 30 årene har det vært en økning i forekomsten av akutt og kronisk pankreatitt med mer enn 2 ganger [2]. I Russland er det observert en mer intens økning i forekomsten av CP. Dermed har forekomsten av bukspyttkjertel sykdommer blant voksne de siste 10 årene økt med 3 ganger, og blant ungdommer - mer enn 4 ganger. Det antas at denne trenden er knyttet til økt alkoholforbruk, inkludert lav kvalitet, redusert matkvalitet og generell levestandard [3]. Vanligvis utvikler CP mellom 35-50 år, og andelen kvinner har økt med 30% blant de syke.

Verdier av forekomststall øker stadig på grunn av forbedring av diagnostiske metoder, den nylige fremveksten av nye metoder for høyoppløselig visualisering av bukspyttkjertelen, slik at det kan oppdage CP i de tidligere stadiene av sykdommen [4].

Kronisk pankreatitt (CP) er en langsom progressiv inflammatorisk sykdom i bukspyttkjertelen, karakterisert ved fokalnekrose i kombinasjon med fibrose, og fører til en progressiv reduksjon i organets exo- og endokrine funksjon (selv etter at den etiologiske faktoren er stanset). Konvensjonelt er CP sagt når den inflammatoriske prosessen i bukspyttkjertelen varer mer enn 6 måneder. CP oppstår vanligvis med episoder av forverringer og tilbakemeldinger.

Akutt og kronisk pankreatitt. Utøveren vet hvor viktig det er å trekke linjen mellom akutt og kronisk pankreatitt, siden det er grunnleggende forskjeller i taktikken til å håndtere disse pasientene. Samtidig er det noen ganger ekstremt vanskelig å tegne denne linjen, siden forverring av kronisk pankreatitt i sitt kliniske bilde ligner OP, og OP kan igjen forbli ukjent (60% tilfeller!), Flyter under masker av andre gastrointestinale sykdommer.

Ved diagnosen OP er den viktigste markøren en økning i serum amylase nivå med mer enn 4 ganger.

Det er kjent at akutt pankreatitt i 10% av tilfellene er transformert til kronisk (og gitt ukjente episoder av OP, oftere).

CP klassifisering

I. Ifølge Marseille-Rom-klassifiseringen (1988) vedtatt i europeiske land, er følgende kliniske former for CP skilt:

obstruktiv,
calcifying,
inflammatorisk (parenkymal).

Kronisk obstruktiv pankreatitt utvikler seg som et resultat av obstruksjon av hovedpankreatisk kanal. Brystkreftens lesjon er jevn og er ikke ledsaget av dannelse av steiner inne i kanalene. I det kliniske bildet med denne form for CP er det vedvarende smertesyndrom ledende.

I tilfelle av kalkende CP, kommer proteinutfeller eller kalsifiseringer i steinene, finner steiner, cyster og pseudocytter, stenose og atresi, samt atrofi av akinarvev. Denne form for CP er preget av et tilbakeslagsforløp med episoder av forverring, som i sine tidlige stadier ligner akutt pankreatitt (kronisk tilbakevendende pankreatitt). Som regel har denne CP en alkoholisk etiologi.

Kronisk pankreatitt er karakterisert ved utviklingen av parenchymal inflammatoriske foki i parenchyma med en overvekt av mononukleære celleinfiltrater i og områder av fibrose, som erstatter pankreatisk parenkym. I denne form for CP er det ingen lesjoner av kanalene og forkalkninger i bukspyttkjertelen. I det kliniske bildet er de langsomt progressive tegnene på eksokrin og endokrin insuffisiens og fravær av smertesyndrom (CP, smertefri form) ledende.

II. Den generelt aksepterte klassifiseringen av CP i Russland er klassifiseringen foreslått av V.T. Ivashkin et al. [8], CP er delt opp med flere kriterier:

Ved morfologiske egenskaper: 1) interstitial - edematous; 2) parenkymal; 3) fibersklerotisk (indurativ); 4) hyperplastisk (pseudotumor); 5) cystisk.
I følge kliniske manifestasjoner: 1) smerte; 2) hyposekretorisk; 3) asthenoneurotisk (hypokondriak); 4) latent; 5) kombinert.
Av naturen av det kliniske kurset: 1) sjelden tilbakevendende; 2) ofte tilbakevendende; 3) vedvarende.
Ved etiologi: 1) alkoholisk; 2) biliær uavhengig; 3) dysmetabolisk; 4) smittsom; 5) medisinske; 6) idiopatisk.
Komplikasjoner: 1) Krenkelse av utløpet av galle; 2) portal hypertensjon 3) smittsomme (kolangitt, abscesser); 4) inflammatorisk (abscess, cyste, parapankreatitt, "enzymatisk cholecystitis", erosiv esophagitt); 5) gastro-duodenal blødning; 6) pleural effusjon, lungebetennelse, akutt respiratorisk nødsyndrom, perinefritis, akutt nyresvikt; 7) eksokrine lidelser (diabetes mellitus, hypoglykemiske tilstander).

Etiologi av CP

Hovedårsakene til utviklingen av CP er følgende:

alkoholbruk - alkoholisk pankreatitt (oftere hos menn) i en dose på mer enn 20-80 mg etanol / dag. i 8-12 år (i henhold til forskjellige kilder) - 40-80% [5] og tobakkrygge;
ZHD og duodenale sykdommer - bilial pankreatitt (oftere hos kvinner);
- kolelithiasis er årsaken til CP i 35-56%;
- patologi av Oddi-sphincteren (stenose, stricture, betennelse, svulst);
- duodenitt og magesår 12 stk. Således er magesår 12 PC i 10,5-16,5% tilfeller den direkte årsaken til utviklingen av CP [6].
cystisk fibrose (ofte hos barn);
arvelig pankreatitt. Den vanligste i Nordeuropa, er frekvensen ca 5% av alle tilfeller av CP. Mangelen på etiologiske faktorer og tilfeller av pankreatitt i familien til pasientens slektninger tillater mistanke om arvelig form av pankreatitt;
idiopatisk pankreatitt. Når det på tidspunktet for studien ikke er identifisert den etiologiske faktoren - 10 til 30% av all pankreatitt;
andre grunner:
- autoimmun pankreatitt
- systemiske sykdommer og vaskulitt
- viral (Coxsackie, CMV) og bakterielle infeksjoner
- helminthic invasjoner (opisthorchiasis)
- metabolske forstyrrelser (hyperlipidemi, diabetes mellitus, kronisk nyresvikt osv.)
- dysirkulasjonsforstyrrelser (iskemisk pankreatitt)
- utviklingsmessige anomalier i bukspyttkjertelen
- skader, akutt forgiftning.

Pathogenese av CP

Grunnlaget for patogenesen av CP, uavhengig av årsaken, er den for tidlig aktivering av egne enzymer, noe som fører til autolyse ("fordøyelse") i bukspyttkjertelen. Den viktigste faktor er omdannelsen av trypsinogen til trypsin direkte i kanalene og pankreas vev (som normalt forekommer i 12 stk), som er en ytterst aggressiv faktor, skade pankreas, hvilket resulterer i utvikling inflammatorisk respons. Mekanismene som ligger til grunn for tidlig enzymaktivisering varierer avhengig av den underliggende etiologiske faktoren.

Effekten av alkohol på bukspyttkjertelen

Flere mekanismer er involvert i patogenesen av alkoholisk pankreatitt [7]:

Etanol forårsaker krampe i spalten av Oddi, noe som fører til utvikling av intraduktal hypertensjon og kanalens vegger blir gjennomtrengelige for enzymer. Sistnevnte aktiveres ved å "starte" autolyse av bukspyttkjertelen.
Under påvirkning av alkohol endres den kvalitative sammensetningen av bukspyttkjertelsaften, som inneholder for store mengder protein og har en lav konsentrasjon av bikarbonater. I dette henseende opprettes forhold for utfelling av proteinutfellingen i form av plugger, som deretter kalsifiseres og okkluderer bukspyttkjertelen (kalsitt pankreatitt).
Etanol forstyrrer syntesen av fosfolipider av cellemembraner, noe som forårsaker en økning i deres permeabilitet for enzymer.
En direkte toksisk effekt av etanol og dets metabolitter i prostataceller, noe som reduserer oksidase-enzym-aktivitet som fører til dannelsen av frie radikaler som er ansvarlige for utviklingen av nekrose og inflammasjon, etterfulgt av fibrose og fettdegenerering av pankreatisk vev.
Etanol bidrar til fibrose av små kar med nedsatt mikrocirkulasjon.

Mekanismer for utvikling av galdepankreatitt

Den anatomiske nærheten av sammenløpet til den vanlige galle og bukspyttkjertelen inn i duodenum av forskjellige årsaker kan føre til tilbakestrømning av galle, noe som resulterer i at trypsinogen aktiveres.
På grunn av obstruksjon av kanalen eller hetteglasset i duodenal papilla utvikles hypertensjon i bukspyttkjertelen med etterfølgende brudd i de mindre bukspyttkjertelen. Dette fører til sekresjon av sekresjon i kjertelens parenchyma og aktivering av fordøyelsesenzymer. Hyppige tilbakefall av galdepankreatitt oppstår vanligvis under overføring av små og svært små steiner (mikroliter), og de farligste er stein opp til 4 mm i størrelse.
En vanlig årsak, som fører til utviklingen av CP, er duodenopankreatisk refluks, som forekommer på bakgrunn av atony av spalten av Oddi, spesielt i nærvær av duodenal hypertensjon.
Patogenetiske faktorer for utvikling av CP i magesår er:
- hevelse av papilleren i vateret (papillitt) med sekundær hindring av utløpet av bukspyttkjertelen sekretjon.
- hyperacidity av magesaft med overdreven stimulering av bukspyttkjertelen med saltsyre, i vanskelighetsgrader, fører dette til intradukt hypertensjon.
Ofte i utviklingen av biliær CP forekommer en kombinasjon av etiologiske mekanismer; for eksempel påvises hos pasienter med kolelithiasis, BDS-tumorer, magesårssykdom, etc.

Iskemi. Iskemisk pankreatitt forekommer ganske ofte i gammel og gammel alder. Det er flere hovedårsaker til ischemi i bukspyttkjertelen:

kompresjon av celiac stamme forstørret retroperitoneal lymfeknuter, pankreas cyster;
trykk av fôringsbeholderne av økt bukspyttkjertel i pseudotumor pankreatitt.
aterosklerotiske lesjoner av celiac stammen;
tromboembolisme;
diabetisk angiopati.

Hyperlipidemi. En høy risiko for pankreatitt er observert med en økning i triglyserider på mer enn 500 mg / dl. Utviklingsmekanismen for CP er forbundet med toksiske effekter på bukspyttkjertelen av høye konsentrasjoner av frie fettsyrer, som ikke kan være helt bundet av serumalbumin i blodplasmaet.

Kliniske manifestasjoner av CP

De vanligste kliniske syndromene i CP er:

smerte abdominal syndrom,
syndrom av eksokrine bukspyttkjertelinsuffisiens,
endokrine lidelse syndrom
dyspeptisk syndrom,
biliær hypertensjon syndrom.

1. Smerte syndrom

Smerten kan oppstå både under eksacerbasjon og i remisjonfasen av CP. Smerten har ikke en klar lokalisering, som oppstår i øvre eller mellomlivet til venstre eller i midten, og utstråler seg til baksiden, og tar i hvert fall hylser. Mer enn halvparten av pasientens smerte er ekstremt intens.

Vi kan skille mellom følgende mekanismer for utvikling av smerte i CP:

akutt betennelse i bukspyttkjertelen (skade på parenchyma og kapsler);
pseudocyst med perifokal betennelse;
obstruksjon og dilatasjon av bukspyttkjertelen og gallekanalen;
fibrose i regionen av sensoriske nerver, som fører til kompresjonen deres;
trykk på den omkringliggende nerve plexus av en forstørret bukspyttkjertelen;
stenose og dyskinesi av Oddi sfinkteren. a) smerte assosiert med pseudocytter og kanal obstruksjon er sterkt forverret under eller umiddelbart etter et måltid Smerte, vanligvis omringende, paroksysmal. Antisekretoriske legemidler og pankreatinpreparater (Panzinorm) reduserer smerte betydelig, noe som reduserer bukspyttkjertelsekretjonen ved tilbakemeldingsmekanismen. b) Inflammatorisk smerte er ikke avhengig av inntak av mat, er lokalisert som regel i epigastria, som utstråler til baksiden. Stoped slike smertesmertestillende midler (NSAIDs, i alvorlige tilfeller - narkotiske smertestillende), c) pankreatisk eksokrin insuffisiens fører til bakteriell overvekst i tynntarmen, som også er en årsak til smerte i en signifikant andel av pasienter KP. Disse smertene er forårsaket av en økning i trykk i tolvfingertarmen.

I de senere stadier av CP, med utvikling av fibrose, reduseres smerten og kan forsvinne om noen få år. Deretter kommer manifestasjoner av eksokrinsykdom til forkant.

2. Syndrom av eksokrinsvikt

Utskillelsen av bukspyttkjertelen er manifestert i strid med prosessene for tarmtopping og absorpsjon. Klinisk manifesterer man seg:

diaré (avføring 3 til 6 ganger per dag),
steatorrhea (oppstår når bukspyttkjertelen utskilles med 10%, kash grøtaktig, støtende, med en fett glans).
vekttap,
kvalme,
sporadisk oppkast,
tap av appetitt.

Syndromet med overdreven bakteriell vekst i tynntarmen, som manifesterer seg raskt, utvikler seg:

flatulens,
rommende i magen
oppstøt.

Senere symptomer karakteristisk for hypovitaminose bli med.

I hjertet av eksokrine bukspyttkjertelinsuffisiens er følgende mekanismer:

ødeleggelse av akinarceller, noe som resulterer i redusert syntese av bukspyttkjertelenzymer;
obstruksjon av bukspyttkjertelen, forstyrre strømmen av bukspyttkjerteljuice i tolvfingertarmen;
redusert sekresjon av bukspyttkjertel duktalepitelium bikarbonater fører til forsuring av duodenum innholdet til pH 4 og nedenfor, resulterer i denaturering av pankreatiske enzymer og gallesyre nedbør.

3. Biliær hypertensjon syndrom

Biliary hypertensjon syndrom manifesteres av obstruktiv gulsot og kolangitt og er ikke uvanlig. Opptil 30% av pasientene i akutt stadium av CP har forbigående eller vedvarende hyperbilirubinemi. Årsakene for sykdommen er - økning av pankreas-hodet med komprimering av dens terminale del av felles gallegang, choledocholithiasis og patologi BDS (calculi, stenose).

4. Syndrom av endokrine lidelser

Oppdaget hos ca 1/3 av pasientene. På grunnlag av utviklingen av disse forstyrrelsene er nederlaget for alle celler av øyelegemet i bukspyttkjertelen, noe som resulterer i mangel på ikke bare insulin, men også glukagon. Dette forklarer funksjonene i løpet av bukspyttkjertelen diabetes mellitus: en tendens til hypoglykemi, behovet for lave doser insulin, den sjeldne utviklingen av ketoacidose, vaskulære og andre komplikasjoner.

5. Symptomer på grunn av fermentemi

Intoksisjonssyndrom manifesteres av generell svakhet, nedsatt appetitt, hypotensjon, takykardi, feber, leukocytose og økt ESR.
Symptom Tuzhilina (et symptom på "røde dråper") utseendet av lyse røde flekker på huden på brystet, ryggen, magen. Disse flekkene er vaskulære aneurysmer og forsvinner ikke når de trykkes.

Diagnose av HP

I. Målundersøkelsesdata

II. Instrumental diagnostiske metoder

Ultralyd diagnose av kronisk pankreatitt.
- Transabdominal ultralyd gjør det mulig å bestemme endringer i størrelsen på bukspyttkjertelen, uregelmessig kontur, redusere og øke dens ekkogenitet, pseudocyst, kalsinater, etc.
- Endoskopisk ultrasonografi (EUS) er en diagnostisk metode hvor forskning utføres ikke gjennom bukveggen, men gjennom magen i magen og tolvfingertarmen. Dette gjør det mulig å studere detaljert strukturen i bukspyttkjertelen, tilstanden til duksystemet, identifisere konkretjoner og utføre en differensial diagnose av pankreatitt med bukspyttkjertelskreft.
Beregnet tomografi er en svært informativ metode, spesielt i forhold til dårlig visualisering av bukspyttkjertelen med ultralyd.
ERCP gjør det mulig å identifisere patologien til den vanlige galle og hovedpankreatisk kanal, bestemme lokaliseringen av obstruksjonen og oppdage intraduktale kalsinater.
Magnetic resonance imaging - de nyeste MR-programmene som lar deg få et direkte bilde av bukspyttkjertelen (som i ERCP) uten invasiv inngrep og innføring av kontrastmidler.
En undersøkelse røntgen av magen avslører tilstedeværelsen av kalkninger i området av fremspringet i bukspyttkjertelen, som bestemmes hos 30% av pasientene med CP.

III. Laboratoriediagnose av kronisk pankreatitt

1. Klinisk analyse av blod (med forverring av CP, kan det være leukocytose, akselerert erytrocytt sedimenteringshastighet. Med utvikling av protein-energi mangel - anemi).

2. Studie av innholdet (aktivitet) av bukspyttkjertelenzymer:

amylase i blod og urin. I ettergivelsesperioden kan CP være normal, med en forverring øker det moderat (med 30%) med en økning i serumamylase over 4 normer, du bør tenke på OP. Urinamylase er en mindre sensitiv markør for OP enn blodamylase;
elastase 1 i blodet og avføring er en svært sensitiv markør. Aktiviteten til dette enzymet i blodet øker med pankreatitt tidligere enn nivået på andre enzymer, og varer lenger.

Enzymimmunanalysemetoden for å bestemme elastase 1 i avføring i dag er "gullstandarden" - den mest informative av de ikke-invasive metodene for å diagnostisere eksokriinsk bukspyttkjertelinsuffisiens. Dette enzymet er helt spesifikt for bukspyttkjertelen, blir ikke ødelagt når det går gjennom mage-tarmkanalen, og viktigere er resultatene av testen ikke påvirket av erstatningssymteterapi. Eksokrin insuffisiens diagnostiseres ved å redusere elastase 1 til under 200 μg / g avføring.

3. Andre pankreas enzymer. Meget følsomme og spesifikke tester som indikerer en forverring av sykdommen, er en økning i aktiviteten av serumlipase, så vel som serum trypsin og en reduksjon i konsentrasjonen av trypsinhemmer. Ved alvorlig bukspyttkjertelfibrose kan imidlertid nivået av serumenzymer, selv med eksacerbasjon av sykdommen, være normal eller lav.

4. Evaluering av eksokrine funksjon i bukspyttkjertelen:

standard scatological studie. Kriterier for eksokrinsvikt er forhøyede nivåer av nøytral fett i avføring og såper med svakt modifiserte fettsyrer. En økt mengde muskelfibre i avføring (creatorrhea) - er senere enn steatorrhea, et tegn på prostatainsuffisiens og indikerer en mer alvorlig grad av svekkelse.
kvantitativ bestemmelse av fett i avføring er en tidkrevende, men ganske informativ test (den normale mengden av fett i avføring er mindre enn 5 g / dag.).
- Probe metoder - 1) sekretin-pankreoimin (secretin-cholecystokinin) test, 2) indirekte sonde metode (Lund test). Testene er informative, men tidkrevende, kostbare og kan ha komplikasjoner. Foreløpig brukt.
- Tubeless diagnostiske metoder er enklere, billigere og bærer minimal risiko for komplikasjoner. Imidlertid har de mindre følsomhet og spesifisitet enn sondemetoder. Alle av dem er basert på oral administrering av spesifikke substrater for bukspyttkjertelenzymer. Etter samspillet mellom sistnevnte og bukspyttkjertelenes enzymer i urinen og / eller i serum, bestemmes spaltningsproduktene, hvorav antallet vurderes på graden av eksokriinsk insuffisiens. 1) Bentiramid test (NBT - PABA test). NBT - chymotrypsin-spesifikt tripeptid, delt inn i PABA, som bestemmes i urinen; 2) jod-lipol test: lipase bryter ned iodolipol til jodider, som bestemmes i urin; 3) fluoresceindilaurat test

5. Evaluering av endokrine funksjon i bukspyttkjertelen. Forstyrrelser av karbohydratmetabolismen i CP oppdages hos ca. 1/3 av pasientene. Alle pasienter med CP anbefales å utføre glukosetoleranse testen for å oppdage IGT og DM.

Behandling av CP

Siden den ledende patogenetiske mekanismen i CP er aktiveringen av sine egne enzymer, vil hovedmålet for patogenetisk terapi være nøyaktig ekskretjonsfunksjonen i bukspyttkjertelen. Det som er viktig, må vi strebe for å redusere vår egen utskillelse av bukspyttkjertelen, ikke bare under forverring, men også i remisjon av CP. Dette er nødvendig for behandling av bukspyttkjertel smerte, og for å redusere graden av betennelse i bukspyttkjertelen.

De viktigste stimulansene for bukspyttkjertelen sekresjon er saltsyre, gallsyrer, fett, spesielt av animalsk opprinnelse, alkohol. Det er viktig å minimere effekten av disse faktorene på bukspyttkjertelen.

Kostholdsterapi

Alkohol utelukkes i alle stadier av CP, uansett årsak til utviklingen. Også utelukkende salt, stekt og fet mat. Med forverring av CP i de første 2 dagene, anbefales sult. Kun væskeinntak i mengden 1,0-1,5 liter per dag er tillatt (5-6 ganger 200 ml). Tilordne alkalisk mineralvann uten gass, kjøttkraft hofter, svak te.

Etter hvert som tilstanden din forbedrer seg (vanligvis på den 2-3 dag etter begynnelsen av forverringen), kan du sakte utvide kostholdet ditt. Det er viktig å følge de grunnleggende prinsippene for diettbehandling hos pasienter med CP - dietten skal være mekanisk og kjemisk forsiktig, kalorier og inneholder den fysiologiske normen for protein (med inkludering av 30% av animalsk protein). Siden flytende mat og karbohydrater stimulerer bukspyttkjertelen og magesekresjonen i det minste, begynner oral fôring fra slimete supper, flytende mashed melkepulver, grønnsakspuréer og gelé. For milde exacerbations foreskrevet havregryn eller risgrøt på vannet, pasta, fettfattig protein mat.

medikamentterapi

Prinsipper for bukspyttkjertel smertebehandling

1. Kosthold og utestenging av alkohol!

2. Analgetikk. For rask lindring av smerte foreskrives faset analgesisk terapi [9], inkludert spasme analgetika. I fravær av en effekt foreskrives en neuroleptisk innen 3-4 timer (droperidol 2,5-5 mg + fentanyl 0,05-0,1 mg IV. Ofte er lidokain 400 mg / dag ofte i tillegg brukt / drypp. ml 10% oppløsning av 100 ml isotonisk oppløsning av natriumklorid eller glukose.) Ved alvorlig smertsyndrom som ikke er egnet til behandling, foreskrives narkotika (promedol).

3. Bukspyttkjertelenzymer. For å lindre bukspyttkjertel smerte, er et høyt innhold av lipase og trypsin nødvendig. Viktig er utelukkelsen av gallsyrer i enzympreparatet.

PANZINORM FORTE 20000 oppfyller disse kravene. Preparatet inneholder i hver tablett pankreatin med enzymatisk aktivitet: lipaser 20000 PIECES Ph.Eur., Amylases 12000 PIECES Ph. Eur., Protease 900 EDU Ph. Eur. Legemidlet er tilgjengelig i form av filmdrasjerte tabletter. De bukspyttkjertelenzymer (lipase, a-amylase, trypsin, chymotrypsin) fremmer nedbrytning av proteiner til aminosyrer, fett til glycerol og fettsyrer og stivelse til dextriner og monosakkarider, og reduserer dermed stimuleringseffekten av mat på utskillelsen av bukspyttkjertelen. Trypsin undertrykker også stimulert sekret av bukspyttkjertelen, noe som gir en smertestillende effekt. Bukspyttkjertelenzymer frigjøres fra doseringsformen i det tunge tarms alkaliske miljø, siden beskyttet mot virkningen av magesaft skallet, som også øker effektiviteten av dette stoffet. Maksimal enzymatisk aktivitet av legemidlet er notert på 30-45 minutter. etter å ha tatt.

Det riktige diettregimet er svært viktig. Så, for å lindre PANZINORM FORTE 20.000 smertsyndrom, er det nødvendig å foreskrive i løpet av fasteperioden 1 tablett hver 3. time eller 2 tabletter hver 6. time (1-3 dager), og etter gjenopptaket av matinntaket - 1 tab. i 20-30 min. før måltider. Og for erstatningsterapi av eksokrinsvikt, administreres PANZINORM FORTE 20.000 1-2 tabletter med et måltid.

4. Somatostatin og octreotid foreskrives hovedsakelig ved alvorlige eksacerbasjoner av CP og i OP.

5. Antisekretoriske legemidler. For å redusere sekretjonen av bukspyttkjertelen, protonpumpehemmere (omeprazol) eller H2-blokkere (ranitidin), er aluminium som inneholder antacida (rutacid), som binder gallsyrer, foreskrevet.

Substitusjon multienzymterapi

For å kompensere for eksokriinsk bukspyttkjertelinsuffisiens, brukes vanligvis meget aktive enzympreparater som inneholder store doser enzymer (minst 10.000 IE lipase). Erstatningsterapi er nødvendig for sykdommer som involverer atrofi på mer enn 90% av organparenchyma [10]. Dosen av enzymer avhenger av graden av eksokrinsvikt, samt på pasientens evne til å følge en diett. I eksokrine bukspyttkjertelinsuffisiens varierer en enkelt dose enzymer fra 10.000 til 20.000, og noen ganger opptil 30.000 enheter. lipase. Effektiviteten av behandlingen vurderes klinisk og laboratoriet (scatologisk studie, utskillelse av fett med avføring, elastasetest). Bevist effektivitet ved korreksjon av ekskrementarfunksjonen i bukspyttkjertelen har PANZINORM 10 000. Legemidlet er tilgjengelig i form av en kapsel, som hver inneholder pankreatin i form av pellets, med en lipaseaktivitet på 10 000 IE Ph. Eur, amylase ikke mindre enn 7200 IE Ph. Eur., Proteaser ikke mindre enn 400 IE Ph. Eur. Legemidlet har en høy enzymaktivitet. PANZINORM 10.000 tar 1-2 kapsler med et måltid på 3 p / dag.

Med en riktig valgt dose av enzymer hos pasienter, stabiliserer eller øker vekten, diaré, flatulens, magesmerter, steatorrhea og creatoria forsvinner. PANZINORM 10000 for CP med eksokriinsk insuffisiens er foreskrevet for livet. Doser kan reduseres med strenge diett med begrensning av fett og protein og øke med utvidelsen.

Infusjon og avgiftningsterapi

Ved alvorlige eksacerbasjoner i løpet av de første eksacerbasjonstidene blir intravenøse væsker gitt 3 eller flere liter / dag: reopolyglucin (400 ml / dag), hemodez (300 ml / dag), 10% albuminoppløsning (100 ml / dag). ), 5-10% glukoseoppløsning (500 ml / dag), som sammen med en reduksjon i smerte og forgiftning forhindrer utvikling av hypovolemisk sjokk.